本期收录 主页 > 本期收录 > >>详细内容预览

中西医治疗易损斑块研究近况

发表时间:2020-12-04 11:01
摘要:急性冠脉综合征(ACS)是我国心脏病人的重要死因。70%-80%急性冠脉综合征发生在易损斑块破裂和溃破,继发血栓形成引起心肌损伤、坏死的病理基础上。稳固易损斑块的治疗成为当今研究的热点。本文就中西医治疗易损斑块的研究近况作一综述。
关键词:易损斑块;中西医治疗;综述
   易损斑块是指所有易于发生血栓形成,以及可能快速成为罪恶斑块的粥样病变[1]。典型的易损斑块由薄纤维帽、大而松软的脂质核心和大量炎细胞构成。易损斑块的破裂是导致ACS的元凶。增强斑块的稳定性,对防治ACS具有极其重大的意义。
1易损斑块的不稳定性
易损斑块内在不稳定性与炎症细胞聚集引发炎症反应、纤维帽的酶降解、血管新生、血管内皮功能不良有关。外在不稳定性与血流动力学压力、全身炎症反应、神经体液因素等有关。目前研究较多的是炎症机制。巨噬细胞和泡沫细胞分泌基质金属蛋白酶(MMPs)降解细胞外基质,降解斑块纤维组织胶原蛋白,使纤维帽变薄,斑块不稳定。活化的T细胞释放γ干扰素抑制血管平滑肌对胶原的合成。巨噬细胞和单核细胞分泌IL-1、IL-6I、L-8、TNF-α等炎性因子能激活内皮细胞,表达细胞间粘附因子(ICAM-1)、血管粘附分子(VCAM-1),促进白细胞与血管粘附;加速凝血酶原产生,激活外源性凝血途径;影响NO的产生而至血管痉挛,从而导致急性冠脉综合征的发生[2]。核转录因子的表达是引发炎症的始动环节。内皮细胞功能障碍,激活的白细胞易于进入血管内皮下间隙,诱发血小板聚集,最终导致斑块破裂[3]。斑块内新生血管比较脆弱,容易出血。全身炎症也是影响冠状动脉粥样硬化(AS)斑块稳定性的重要因素[4]。血浆C反应蛋白(CRP)升高被认为与斑块破裂呈正相关。另外,感染,情绪激动,寒冷,剧烈运动,交感神经兴奋,血压增高等引起斑块表面张力和剪切力变化都可能导致斑块破裂。
2易损斑块的稳定化治疗
主要针对斑块不稳定的内外因素给予相应治疗。目前随着不稳定斑块的形成和发展深入研究到分子水平,对传统药物的研究也发现了新的作用。如果针对易损斑块的形成和发展中重要环节进行干预,则有望开发新的药物与治疗方法。
2.1一般治疗:包括避免情绪激动,适当运动,注意保暖,降压等治疗。
2.2 西医治疗
调脂药物:他汀类药物现在被认为是稳定斑块的最有效药物。他汀类药物不仅可以全面调脂,降低LDL-C与TG,近来研究表明他汀类药物还可抑制MMPs的分泌和活性,抑制脂核扩大,降低CRP,促进NO分泌,改善血管内皮功能,抑制斑块内炎症反应,抑制血小板粘附和聚集,稳定斑块,防止斑块破裂[5]。他汀类药物还可抑制血管内皮生长因子(VEGF)的表达,抑制新生血管形成。有动物实验表明,普伐他汀能通过减少纤维帽区的细胞凋亡而稳定斑块[6]
抗凝和抗血小板药:斑块破裂后继发血栓是ACS的发病机制,血小板活化是形成血栓的重要途径。因此,抗血小板治疗对稳固斑块起重要作用。研究证实阿司匹林能有效抑制斑块进展[7]。氯吡格雷减少聚集在血管内皮的白细胞、血小板,抑制巨噬细胞迁移和增殖,减轻炎症,减少斑块内脂质,增加平滑肌,从而稳定斑块。CURE研究表明氯吡格雷能使冠状动脉粥样硬化事件的危险性大大降低。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂和肝素能给施行PCI的ACS患者带来极大益处[8]
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB):ACEI 或ARB除可降低血压,减少血流剪切力,还可改善血管内皮功能,增加缓激肽,促进NO合成,抑制白细胞粘附、细胞因子产生、炎症介质原基因核因子的表达,同时减少基质降解,降低胆固醇含量,稳定斑块,减少冠脉事件发生。
β受体阻滞剂:急性心机梗死后患者长期服用β受体阻滞剂,可明显降低再梗与猝死几率。β受体阻滞剂通过降低血压,降低斑块表面张力与剪切力,减慢心率起到保护作用。
抗氧化剂:CHAS等实验证实,维生素E可显著减慢冠状动脉粥样硬化进展,减少心脏病事件发生。作用基质为清除氧自由基,抑制LDL-C氧化。普罗布考使单核细胞与内皮细胞的粘附力下降,减少巨噬细胞,阻断LDL的氧化修饰,抑制MMPs形成,对抗髓过氧化物酶(MPO)引起的内皮功能不良。
血管内皮生长抑制剂:血管新生导致斑块破裂引起一系列冠脉事件。血管内皮生长因子(VEGF)参与血管内皮细胞有丝分裂,在血管新生中起重要作用。最近动物实验表明,血管内皮生长抑制剂可以抑制斑块内新生血管形成,减缓斑块发展[9]。但尚未应用于临床。
经皮冠脉介入术(PCI):对ST段抬高的急性心肌梗死,PCI加抗凝(低分子肝素)、抗血小板(尤其GPⅡb/Ⅲa拮抗剂)治疗较溶栓效果佳,能迅速改善血流状况。
其他:大环内酯类可以减少急性冠脉事件的发生,其机制为抗病原微生物至动脉粥样硬化和抗炎症反应。MMPs降解纤维帽,抑制胶原蛋白形成,使斑块不稳定。过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)的激活可通过抑制炎症反应,促进胆固醇逆转运,调节胶原纤维和成/降解失衡状态,改善血管内皮功能,改善纤维帽表面应力等多种途径去干预易损斑块,并且改善易损血液,减少血栓形成,进而避免ACS生[10]。PPAR-γ激动剂有望成为潜在治疗靶点。基因治疗目前处于动物实验研究中。
2.3中医药治疗
中医中并无“易损斑块”病名,其论述可散在见于“眩晕”、“胸痹”、“中风”中。目前公认的病机主要是本虚标实。标实多为痰凝、血淤、气滞、寒凝,本虚包括心气虚、肾气虚、肾阳虚、脾气虚、肝肾阴虚等。血淤理论贯穿其中。根据辩证论治予活血、化痰、补气、健脾、理气等治疗。近来,有人根据斑块不稳定性结合现代炎症学说,提出从毒论治观点,认为毒邪侵犯机体,阻碍津液输布,凝聚成痰,毒邪熏蒸,血凝成淤,痰淤毒互结,发为本病[11]。从解毒活血论治稳定斑块成为治疗AS的新观点。
中药在防治动脉粥样硬化上有其独特的优势,以前研究都集中在通过抑制平滑肌,保护血管内皮,调节脂代谢,抗脂质过氧化,抗血小板聚集等方面。注重血脂调节及斑块大小。现在学者们逐渐认识到易损斑块在ACS中发病的重要作用,中药稳定易损斑块的作用、机理与临床疗效的研究日趋增多。
单药研究   徐浩等[12]观察赤芍、川芎及其有效部位配伍(芎芍胶囊)对载脂蛋白E基因缺陷(Apo E-/-)小鼠AS斑块稳定性影响,发现赤芍、川芎都有降低总胆固醇(TC)和增加纤维帽厚度的作用,赤芍尚可降低甘油三酯(TG)、减少脂质核面积和巨噬细胞浸润,而芎芍胶囊兼具以上作用,且能升HDL-C、降低TC/HDL-C、减少炎症反应、增加斑块中胶原面积,稳定粥样硬化斑块。文川等[13]观察活血中药(赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁和酒大黄)能够干预Apo E基因缺陷小鼠成熟斑块进展,有一定稳斑作用,其机制可能与调节脂代谢和抗炎有关,不同活血药在常规剂量下作用环节与强度上可能存在差异。周明学等[14]观察活血(三七总皂苷)、解毒(黄连提取物)、活血解毒中药有效部位(虎杖提取物、大黄醇提物)Apo E基因敲除小鼠AS斑块炎症反应影响,发现虎杖提取物和大黄醇提物可明显降低血清超敏C反应蛋白(Hs-CRP)和可溶性白细胞分化抗原40配体(sCD40L)水平,效果优于单独解毒和活血组,黄连提取物明显增加PPAR-γ的蛋白和基因表达。这为清热解毒活血治疗AS提供了实验证据。以上研究表明中药在抗炎、稳定斑块上作用环节不同,值得深入研究。
复方研究  姜希娟等[15]观察到心脑血脉宁(补阳还五汤加减方)降低家兔易损斑块模型血清CRP,减少斑块内炎细胞浸润,抑制炎症反应,从而稳定斑块。尚德师[16]等人在西药扩冠、抗凝、口服阿托伐他汀基础上加予化湿泄浊汤(泽泻24g、苦参12g、汉防己12g、生蒲黄24g、生槐花12g、玉米须18g、生白果9g、虎杖12g),12周后复查不稳定心绞痛病人Hs-CRP,发现化湿泄浊汤能显著降低血清Hs-CRP水平,通过抑制炎症反应来稳定斑块。毕轶等[17]观察通心络对家兔AS斑块VEGF表达的影响,结果提示通心络可以在一定程度上减少VEGF的表达,延缓AS斑块的进程,具有稳定斑块的作用。黄晓松等[18]也通过临床试验观察到通心络胶囊能有效干预颈动脉AS斑块中软斑块的发生发展并降低心脑血管疾病的发生。余蓉等[19]设置清开灵和血塞通片组与辛伐他汀组对照观察清热解毒活血疗法对ACS患者sCD40L的影响,发现两组治疗后较治疗前sCD40L都明显下降(P<0.01),两组用药前用药后分别比较,差异无统计学意义,证明解毒活血法使ACS患者血清sCD40L明显降低,与辛伐他汀有类似的降低斑块内炎症作用,有利于动脉粥样硬化斑块的稳定。
3前景与展望
易损斑块得到广大研究者重视,其病理机制、基因研究日益增多,针对其发展各个环节的药物研究也成为重点。 PCI是短期内稳定粥样硬化斑块的好方法,但属于有创方法,不能从根本上消除动脉炎症,逆转斑块的形成。怎样稳定易损斑块,消退斑块,保护血管,是中西医药研究的重点和难点。中医药在稳定斑块治疗研究上处于起步阶段,但已露出可喜苗头。中医药多环节、多靶点、调节全身功能防治AS,结合现代研究与辩证论治,开发思路,深入研究,相信在稳定易损斑块治疗上有良好前景,将在AS治疗中发挥越来越重要的作用。
 
参考文献
 [1]  Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From Vulnerable plaque to vulnerable patient a call for new definitions and risk assessment strategies:PartⅠ[J].Circulation ,2003,108:1664-1672.
 [2]  庞霞,李平.炎症与不稳定动脉粥样硬化斑块[J].医学综述,2005,11(2):107-109.
  [3]  李崇剑,高润霖,杨跃进,等.易损斑块的病理生理机制及其检测的研究进展[J].中华心血管病杂志,2003,32(6):570-572.
 [4]  Rothwell PM,Villagra R,Gibson R,et al.Evidence of a chronic systemic cause of instability of atherosclerotic plaques[J].Lancet,2000,355(9197):19-24.
  [5]  宋军,吴爱峰,王德帅,等.他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的作用与机制[J].中国实用医药,2007,2(2):63-64.
[6]  冯向飞,盛净,陈朝婷.普伐他汀对兔腹主动脉内易损斑块细胞凋亡影响的研究[J].中国老年学杂志,2006,26:784-787.
[7] Yuqing Huo,Schober A,Forloco SB,et al.Circulating activated platelets exacerbate atherosclerosis in mice deficient in apolipoprotein E [J].Nature Med,2003,9:61-67.
[8]  Ertan,Okmen,Arda Sanli,et al.Effects of GlycoproteinⅡb/Ⅲa Receptor Inhibition with Tirofiban on Minor Myocardial damage in Angiographically Successful Percutaneous Coronary Angilplasty [J].Cardiology,2004,102:18-23.
[9]  Moulton KS,Heller E,Kinerding MA,et al.Angiogenesis inhibitors endoscatin or TNP-470 reduce intimal neovascularization and plaque growth in apolipoprotein in E-deficient mice [J].circulation,1999,99:1726-1732.
[10]  周明学,徐浩.过氧化物酶体增殖物激活受体-γ与易损斑块关系的研究进展[J].心血管病学进展,2007,28(4):610-612.
[11]  范砚超,张国平,唐明.从毒论治动脉粥样硬化初探[J].山东中医杂志,2004,23(5):261.
[12]  徐浩,文川,陈可冀,等.赤芍、川芎及其有效部位配伍对载脂蛋白E基因缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块稳定性影响的研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(6):513-518.
[13]  文川,徐浩,黄启福,等.活血中药对ApoE基因缺陷小鼠血脂及动脉粥样硬化斑块炎症反应的影响[J].中国中西医结合杂志,2005,25(4):345-348.
[14]  周明学,徐浩,陈可冀,等.活血解毒中药有效部位对ApoE基因敲除小鼠动脉粥样硬 化斑块炎症反应的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(12):1202-1205.
[15]  姜希卷,杜云,苏金玲,等.心脑血脉宁对家兔易损斑块模型血清CRP和斑块内炎细胞浸润的影响[J].天津中医药,2007,24(5):402-407.
[16]  尚德师,张焱,陈咸川,等.化湿泄浊汤对不稳定心绞痛患者高敏C反应蛋白影响的临床研究[J].时珍国医国药,2007,18(2):421-422.
[17]  毕轶,马亚兵,高海青.通心络抗动脉粥样硬化研究进展[J].中国心血管病杂志,2005,10(2):142-143.
[18]  黄晓松,杨期东,龙光喻,等.通心络胶囊对颈动脉粥样硬化不稳定斑块影响的临床研究[J].疑难病杂志,2007,6(5):267-269.
[19]  余蓉,叶秀琳,何淑娴.清热解毒活血化淤法对急性冠脉综合征患者血清sCD40L的影响[J].中医药导报,2006 ,12(7):12-13.

相关文章

采编系统入口

作者在线投稿 作者在线查询 编辑在线办公 专家在线审稿

学术信息 +MORE

网络的发展大大扩充了我们所拥有的信息资源,秀才不出门,能知天下事已成为现实。然而网上的信息浩如烟海,许多人常常感觉到通过网络收集信息,绝大部分时间都花在找信息上,但大部分时候却得不到想要的结果。网上究竟有哪些信息资源,它们在什么地方,如何在网络信息世界中遨游而又不迷失方向,这些已成为各方关注的话题。对学术界、工商企业界、政府机关、技术部门以及广大学生用户来说,最重要的是要发现、了解,并不失时机,学术检索一般使用中国学术期刊网等平台。......   

友情链接: 吾喜杂志网国家新闻出版广电总局中国知网数据库维普期刊网万方期刊数据库中邮阅读网中国学术期刊网数字期刊网数字出版物超市清华同方

@2018 航空军医杂志社 All rights reserved   国际刊号:ISSN 1009-5187   国内刊号:CN 11-4215/R   投稿信箱: xueshunet@126.com