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瑞芬太尼靶控输注时不同靶浓度对七氟醚MACBAR的影响

发表时间:2020-12-04 11:00
摘要  目的  比较不同剂量瑞芬太尼靶控输注对七氟醚MACBAR的影响。方法 择期在全麻下行腹部手术病人72例,年龄18-60岁,ASA I—II级,按瑞芬太尼血浆靶浓度随机平均分为4组(R0、R1、R2、R3组),即0、1、2、3 ng·ml-1组。诱导采用0.02mg·kg-1咪唑安定,异丙酚2 mg·kg-1,靶控输注瑞芬太尼2 ng·ml-1,罗库溴铵0.6 mg·kg-1,气管插管后吸入七氟醚和氧气维持麻醉,同时按预设的血浆靶浓度靶控输注瑞芬太尼。按改良的上下交叉点法确定给予每例病人的呼气末七氟醚浓度,记录病人切皮前后的血压及心率变化。结果R0组平均阻滞肾上腺素能反应呼气末七氟醚浓度(MACBAR)为3.04±0.20,R1组为1.52±0.24,R2组为0.76±0.13,R3组为0.32±0.16。4组间比较差异有统计学意义 (P<0.01)。结论  靶控输注瑞芬太尼可以显著降低七氟醚的MACBAR。不同靶浓度的瑞芬太尼对七氟醚MACBAR的影响不同,随着剂量的增大,七氟醚MACBAR逐渐降低。靶控输注浓度1 ng·ml-1的瑞芬太尼可降低七氟醚MACBAR 50%,靶控输注浓度2 ng·ml-1的瑞芬太尼可降低七氟醚MACBAR 75%,靶控输注浓度3 ng·ml-1的瑞芬太尼可降低七氟醚MACBAR 89%。高浓度的瑞芬太尼可以显著降低七氟醚的MACBAR,病人有知晓的可能,所以七氟醚合用小剂量的瑞芬太尼是一种较理想的选择。
关键词 靶控输注(TCI);瑞芬太尼;七氟醚;MACBAR
Effects of Different Target-controlled Concentrations of Remifentanil on MACBAR of Sevoflurane
 Abstract  Objective To determine the effects of different target-controlled concentrations of remifentanil on the sevoflurane requirement for blunting sympathetic responses after surgical incision (MACBAR). Methods 72 patients, aged 20-60yr, with American Society of Anesthesiologists physical status I-II, were randomly allocated to four groups (n=18 each) after induction anesthesia and tracheal intubation with intravenous midazolam (0.02 mg·kg-1), propofol (2 mg·kg-1), rocuronium (0.6mg·kg-1) and remifentanil target-controlled infusion(plasma concentration of 2 ng·ml-1). Group R0 received sevoflurane alone, group R1 received sevoflurane plus remifentanil (a target-controlled plasma concentration of 1 ng·ml-1),group R2 received sevoflurane plus remifentanil (a target-controlled plasma concentration of 2 ng· ml-1), and group R3 received sevoflurane plus remifentanil (a target-controlled plasma concentration of 3ng·ml-1). MACBAR determination,in response (changes of MAP or HR) to the stimulus of skin incision,was made using the “up and down” method after a 15-min period of stable end-tidal sevoflurane and target-controlled remifentanil concentrations. Results The MACBAR of sevoflurane was higher in the group receiving no remifentanil (3.04%±0.20%) as compared with patients of the groups receiving 1ng·ml-1 (1.52%±0.24%) , 2ng·ml-1 remifentanil (0.76%士0.13%) and 3ng·ml-1 remifentanil (0.32%±0.16%). The difference in the four groups was very significant (P<0.01).  Conclusion There were different effects of different target-controlled concentratios of remifentanil on MACBAR of sevoflurane. MACBAR of sevoflurane decreased gradually with target-controlled concentratios increasing of remifentanil. A target-controlled concentration of 1 ng·ml-1 remifentanil reduce the MACBAR of sevoflurane by 50% , 2ng·ml-1 remifentanil reduce the MACBAR of sevoflurane by 75% , and 3ng·ml-1 remifentanil reduce the MACBAR of sevoflurane by 89%.
Key words  target-controlled infusion; remifentanil; Sevoflurane ; MACBAR
 
吸入麻醉药物合用阿片类药物是静吸复合全麻中常用的组合方式,研究这两种药物的相互作用关系,制定合理的用药方案,对临床麻醉具有重要的指导意义。瑞芬太尼作为一种新型的阿片类药物,具有其独特的药理学特点:起效快、消除快,可控性好,在临床应用十分广泛。其在静脉持续输注的条件下可短时间内达到稳定血药浓度的特性,有利于临床对阿片类药物和吸入麻醉药物相互作用关系的研究。本研究拟观察不同剂量瑞芬太尼靶控输注对七氟醚MACBAR的影响,在为临床合理用药提供依据。
资料和方法
本研究经病人知情同意。选择ASA I-II级,20-60岁,体重50-75kg,行腹部手术,且切口长度大于10cm,排除有心肺肝肾病史、滥用药物或酗酒史、体重指数大于30 kg·m2,或正在服用对心血管系统有影响的药物的择期手术病人。
本研究为随机、单盲、对照的前瞻性设计。72例患者按瑞芬太尼血浆靶浓度随机分为4组(R0、R1、R2、R3组),即0、1、2、3ng·ml-1组,每组18例。
所有病人术前禁食8-10h,均不用术前药。病人人室后采用Hewllet—Packard监测仪监测无创动脉压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏氧饱和度(SpO2),并开放上肢静脉,以10ml·kg-1·h-1速率输注乳酸林格氏液,补充术前禁饮缺失的液体量。全麻诱导静脉注射0.02 mg·kg-1咪唑安定,靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业)2 ng·ml-1,异丙酚(得普利麻,阿斯利康公司)2 mg·kg-1,罗库溴铵0.6 mg·kg-1,快速气管插管,插管后接麻醉机行机械通气,吸入七氟醚和氧气维持麻醉。设定潮气量8-10ml/ kg ,呼吸频率12 次/ min ,吸呼比为1∶2 ,氧流量为2L,维持呼气末CO2浓度在30-40mmHg。R0组在气管插管后立即停止输注瑞芬太尼,其余各组在切皮前20分钟按预设的血浆靶浓度开始靶控输注瑞芬太尼。瑞芬太尼的靶控输注由计算机程序Rugloop控制,内嵌Minto的药代动力学参数,与Graseby 3500输液泵连接。
研究过程中,肺泡浓度以呼气末浓度为准(Datex Capnomac Ultima气体监护仪,麻醉开始前以标准气体校准)。切皮时,要求已达到的目标呼气末浓度已维持15min以上。每例病人均记录麻醉诱导前(基础值)、切皮前2min、1min、切皮即刻、切皮后1、2、3 min时的血压和心率值,血压以平均动脉压(MAP)记录,心率(HR)值以心电图所示为准。切皮前2min和1min测量值的平均数为记为切皮前数值。如病人切皮前血压下降剧烈(MAP<50mmhg),则剔除本研究,下一例病人采用与其相同的呼气末浓度。
在Daniel1和Nakata2等人的研究中,MACBAR的测定按序贯试验中的上—下法(up-and-down method)原则确定3。为提高估算的精确度,本研究采用改变起始浓度变化的幅度4,即改良的上下交叉点法对七氟醚MACBAR的变化进行观察。各组第一个病人所要达到的目标肺泡浓度,规定为所在年龄组的经典MAC值,本研究中为3%(相应于1.5MAC)5,其后每一个病人所要达到的目标肺泡浓度,取决于前一个病人对切皮刺激所产生的心血管反应:前一个病人的反应如为阳性(切皮后3 min内的血压或心率的升高,至少有一次≥切皮前的15 %),则给予下一例病人的呼气末浓度提高0.5%,即改呼气末浓度为3.5%;如果反应为阴性(血压或心率较切皮前都无15%以上升高),则下一例病人接受的呼气末七氟醚浓度降低0.5%,即改呼气末浓度为2.5%。直到出现3对独立的阴性阳性病人。将3个波形的最后一个浓度值设为平衡点,在此值上减少0.2%,按前面的方法对下一个病人进行观察。记录每次的呼气末七氟醚浓度值。平衡点后面的呼气末七氟醚浓度值的算术平均数,即为每组的MACBAR。同时计算各组MACBAR值的95%可信区间。MACBAR测定完毕后,所有病例均立即静脉推注0.05mg·kg-1咪唑安定,并根据病人反应调整麻醉深度。
术后24h对病人进行随访,了解有无术中知晓的发生。
采用SPSS 12.0统计软件包进行分析处理。计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示,计数资料以率表示,组间及组内比较采用单因素方差分析和Dunnet t检验,计数资料采用Fisher精确概率法,P<0.05 为有统计学差异。
 
结果
72例病人都参与了研究,没有病例因切皮前血压下降幅度较大(MAP<50mmhg)而退出研究。各组病人的一般情况、麻醉诱导前基础心率、麻醉诱导前平均动脉压差异无显著性 (P>0. 05),见表1。与基础值比较,各组病人在切皮前的心率、平均动脉压较麻醉诱导前均有显著下降,但组间比较并无显著差异(P>0. 05),见表1。术后访视无术中知晓发生。
 
表1 病人一般资料( n=18)
  R0组 R1组 R2组 R3组
男/女 7/8 8/7 8/7 9/6
年龄(岁) 44±10 41±9 42±9 40±8
身高(cm) 172±5 169±8 168±8 167±10
体重(kg) 63±8 61±9 64±10 67±12
HR(次/分)  基础值 78±9 75±8 76±10 79±10
             切皮前 71±10* 67±8* 65±7* 68±11*
MAP(mmHg)  基础值 89±13 87±15 85±11 86±8
             切皮前 78±10* 76±9* 77±11* 74±7*
与基础值比较,*P<0.05
 
各组测得的MACBAR值及其95%可信区间,见表2。每一个病人对切皮的反应及当时的七氟醚肺泡浓度如图1—4所示。R0组平均阻滞肾上腺素能反应呼气末七氟醚浓度(MACBAR)为3.04±0.20,R1组为1.52±0.24,R2组为0.76±0.13,R3组为0.32±0.16。4组间比较差异有统计学意义 (P<0.01)。
表2  MACBAR及其95%可信区间( n=18)
  R0组 R1组 R2组 R3组
MACBAR(%) 3.04±0.20 1.52±0.24 0.76±0.13 0.32±0.16
MACBAR95%可信限(%) 2.84-3.24 1.28-1.76 0.63-0.89 0.16-0.48
 
 
图1  R0组七氟醚肺泡浓度

图2  R1组七氟醚肺泡浓度

图3  R2组七氟醚肺泡浓度
图4  R3组七氟醚肺泡浓度
讨论
MAC(minimuml alveolar concentration,最低肺泡有效浓度)的原始报道是Severinghaus 1958年在做题为“吸入麻醉药的吸收和分布”的演讲时提出的6。1964年,Saidman和Eger7将这一概念用于人体,测定人体氟烷的MAC,将能够阻止50%的病人对切皮这一疼痛刺激引起体动的最小肺泡浓度定义为1个MAC。1965年,Eger8发表了题为“肺泡最低有效浓度一吸入麻醉药效价的标准”,正式将MAC作为吸入麻醉剂的效价指标。
在最初对氟烷和环丙烷MAC的测定过程中,平衡时间为20min,而现代的吸入麻醉药溶解度较低,所以平衡时间应该较短6,8,但在测定MAC时,多数学者认为平衡时间应该至少15 min9-11,以确保肺泡内呼气末麻醉药浓度和脑内麻醉药浓度达到动态平衡。因此,本研究规定每一个病人在达到某一目标呼气末浓度以后必须稳定维持15 min以上才可以切皮。
传统的MAC测定方法必须依靠对受试对象体动反应或逃避反射的有无进行观察。在现代麻醉中,气管内吸入全麻大都复合肌松剂、阿片类镇痛药物一起使用,这就使MAC的观察必须转而依靠其它临床征象和指标,如血压和心率的变化等等。血压和心率的变化反映了机体对刺激所产生的交感一肾上腺素反应的强弱12。手术是一种强烈的创伤性刺激,机体对刺激会发生各种反应(应激反应)。其中典型之一就是交感—肾上腺髓质系统的活性增强,儿茶酚胺分泌增加,心率增快,心肌收缩力加强,皮肤、骨骼肌、肾、胃等器官的血管收缩而血压升高,即伤害刺激产生了肾上腺素能反应。不同吸入浓度的麻醉药对肾上腺素能反应的抑制程度不同,吸入浓度越高,该反应越小。通过观察血压和心率的变化,可以推断出肾上腺素能反应的强弱。Roizen 13于1981年提出了MACBAR的概念,是指能阻止肾上腺素能反应的肺泡气麻醉药浓度,是超MAC的范围。
本研究采用改良的上下交叉点法(up and down)测定MACBAR。在4组患者中使用相同的目标肺泡浓度获得3个上下交叉点,然后将第3个交叉点设为平衡点。在此平衡点上降低变化幅度,将变化值由0.5%改为0.2%,再次获得3个上下交叉点,最后根据后3个交叉点计算MACBAR。改良的上下交叉点法保证了各组实验数据起点的公平性和均衡性,另一方面通过降低变化幅度,保证了实验数据的精确性,使实验数据更具说服力。
所有的阿片类药均可降低挥发性麻醉药的MAC,阿片类镇痛药在一定范围内随剂量的增加,MAC值降低的程度越大,但超过某一剂量,MAC值降低的幅度并不明显,出现封顶效应。成人芬太尼血药浓度为1.0μg/L、2.0μg/L和3.0μg/L时,七氟烷的MAC值从2.0%分别降至1.8% 、1.3% 和1.1%14
本研究中R0组七氟醚MACBAR值为3.04士0.20,较文献报道的数值高,这可能与实验方法和观察指标的不同有关。Katoh15报道的七氟醚MACBAR为2.5(2.3-2.7),Andrea15报道的为2.8(2.5-3.0),但二者的数据都是在和笑气合用的情况下得出的,笑气可能对七氟醚MACBAR值产生影响。
本研究中瑞芬太尼靶控输注浓度1ng·ml-1组七氟醚MACBAR值为1.52±0.24,2ng·ml-1组为0.76士0.13,3 ng·ml-1组为0.32士0.16。Andrea16报道的1ng·ml-1组七氟醚MACBAR值为1. 1 (0. 9-1. 3),3ng·ml-1组为0.2(0.1-0.3),其值也是合用了60%笑气得出的。Andrea16的研究还显示,靶控输注浓度为3ng·ml-1的瑞芬太尼降低七氟醚MACBAR值达90%,仅仅只有0.2,已低于七氟醚的MACawake值,本研究的结论与此相似。这就意味着患者可能发生术中知晓,但术后访视均未发现有术中知晓,这可能与咪唑安定的逆行性遗忘作用有关17,18
肾上腺素能反应较易受到疾病、用药史及术前用药的影响,因此本研究对病例进行了仔细筛选,不用术前药,麻醉诱导时采用的异丙酚和瑞芬太尼均为短效麻醉药,诱导至手术开始前至少有20分钟的间隔,这可以保证这些药物在体内有充足的时间排除而七氟醚可以达到稳态。此外,诱导至手术开始前20分钟的间隔对患者不予任何刺激,也减小了对实验的干扰。
由于Minto输注模型是一个较成熟的靶控输注模式,所以研究中没有直接测定瑞芬太尼的血浆药物浓度,对肾上腺素能反应产生的儿茶酚胺血浆浓度也未进行测定,直接量化指标的缺失在某种程度上削弱了本研究结果的说服力,这是本研究的不足之处。同时,研究的样本数偏小,相关结论还需要更大样本研究的支持。
不同靶浓度的瑞芬太尼对七氟醚MACBAR的影响不同,随着剂量的增大,七氟醚MACBAR逐渐降低。靶控输注浓度1 ng·ml-1的瑞芬太尼可降低七氟醚MACBAR 47%,靶控输注浓度2 ng·ml-1的瑞芬太尼可降低七氟醚MACBAR 77%,靶控输注浓度3 ng·ml-1的瑞芬太尼可降低七氟醚MACBAR 90%。高浓度的瑞芬太尼可以显著降低七氟醚的MACBAR,病人有知晓的可能,所以七氟醚合用小剂量的瑞芬太尼是一种较理想的选择。
 
 
参考文献
1. Daniel M, Weiskopf RB, Noorani M, Eger EI: Fentanyl augments the blockade of the sympathetic response to incision (MAC-BAR) produced by desflurane and isoflurane: Desflurane and isoflurane MAC-BAR without and with fentanyl. ANESTHESIOLOGY 1998; 88:43–9
2. Nakata Y, Goto T, Ishiguro Y, Terui K, Niimi Y, Morita S: Anesthetic doses of sevoflurane to block cardiovascular responses to incision when administered with xenon or nitrous oxide. ANESTHESIOLOGY 1999; 91:369–73
3. Dixon JW: Staircase bioassay: The up-and-down method. Neurosci Biobehavioral Rev 1991; 15:47–50
4. Wetherill GB: Sequential estimation of quantal response curves. J R Stat Soc 1963; B25:1–48
5. Katoh T, Ikeda K: The minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) of sevoflurane in humans. ANESTHESIOLOGY 1987; 66:301–3
6. Eger EI II.A Brief History of the Origin of Minimum Alveolar Concentration(MAC) [J].Anesthesiology,2002,96:238—239.
7. Saidman LJ,Eger El II.Effect of nitrous oxide and of narcotic premedication on the alveolar concentration of halothane required for anesthesia [J].Anesthesiology,1964.25:302—306.
8. Eger El II,Saidman LJ,Brandstater B. minilnunl alveolar anesthetic concentration:A standard of anesthetic potency [J].Anesthesiology,1965,26:756—763.
9. White D.Editorial:Uses of MAC[J].Br J Anaesth,2O03,91(2):167—169.
10. Eger El II.Review.The pharmacology of isoflurane [J].Br J Anesth,1984,56,71S一99S.
11. Katoh T,Ikeda K.The minimun alveolar concentration (MAC) of Sevoflurane in humans [J].Anesthesiology,1987.66:301—303.
12. Zbinden AM, Petersen-Felix S, Thomson DA. Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxygen anesthesia: II. Hemodynamic responses. Anesthesiology 1994;80: 261-7
13. Roizen MF,Horrigan Rw,Frazer BM.Anesthetic Doses Blocking Adrenergic (Stress) and Cardiovascular Responses to Incision—MAC BAR [J].Anesthesiology, 1981, 54:390—398.
14. 韩文斌.MAC值的影响因素[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1999,20:45—50.
15. Katoh T, Kobayashi S, Suzuki A, Iwamoto T, Bito H, Ikeda K:The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for somatic and sympathetic responses to surgical incision. Anesthesiology 1999; 90:398-405
16. Andrea A,Andrea C,Piercarlo B,et al .Effects of two target-controlled concentrations(1 and 3ng/m1) of remifentanil on MAC of Sevoflurance. Anesthesiology, 2004,100 (2):255-259.
17. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, Wronski M: The comparative amnesic effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl at equisedative concentrations. Anesthesiology. 1997;87:749-64
18. Polster MR, Gray PA, 0' Sullivan G, McCarthy RA, Park GR: Comparison of the sedative and amnesic effects of midazolam and propofol. Br J Anaesth. 1993;70:612-6.

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