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妊娠合并脑出血破入脑室3例治疗分析

发表时间:2020-12-04 10:57
  [摘要]脑实质出血并破入脑室是一种较常见的临床类型,其死亡率高达42.6% 一83.3% ,特别是并发有脑积水或有脑疝形成的病人,内科保守治疗,死亡率几乎100%。兹报告本院自2007年11月至2008年2月以来住院的妊娠并发脑出血并破入脑室3侧的诊断、防治体会。
[关键词] 妊娠 脑出血 破入脑室 死亡率
 [Abstract] brain hemorrhage and broken into ventricle is a relatively common clinical type,which of the mortality rate as high as 42.6% a 83.3%.In  particular the patients with a formation of hydrocephalus or cerebral hernia,with conservative medical treatment, the death rate is almost 100%. We report that since November 2007 to February 2008 in our hospital the diagnosis, prevention and treatment experience of three pregnancy complicating  brain hemorrhage and broken into lateral ventricle.
[Key words]: Pregnancy,  cerebral hemorrhage, broken into ventricle , mortality
 
 
1 病例报告:
病例1. 患者,女,26岁,G2P0,因“停经36周,头痛、呕吐4小时”由外院转入。既往无高血压病史,产前无系统检查.查体:BP20/13Kpa,深昏迷,Glascow 昏迷评分(GCS)睁眼1分、语言1分、运动2分、总分4分.双瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反应阴性.心肺正常.腹部膨隆.四肢无自主活动,肌张力正常,双巴氏征阳性.产科检查:宫底30cm,胎心规律138次/分,无宫缩,先露头部,骨盆外测量正常.头颅CT示:右侧基底部出血破入脑室.入院后急行子宫下段剖宫产术,终止妊娠,手术顺利娩出一男婴,Apgar评分1o分,体重340Og,术后即行脑室外引流,并脑室内注入尿激酶。复查CT脑室内血肿消失脑脊液循环通畅后拔管.拔管后行腰椎穿刺放血性脑脊液,住院18天.出院时一般情况好,四肢肌力肌张力正常,Glascow预后评分(GOS)I级恢复良好,病人可正常生活,血压正常。
病例2.患者,33岁,以“剖宫产术后3天,昏迷1天” 由外院转入。患者G2P1,孕足月,孕期产检4次,谓无异常(具体不详)。因重度子痫前期在外院行剖宫产。术后予解痉降压治疗,血压仍高,第三天患者出现头痛,随后出现神志改变,呈嗜睡状。CT示:右侧基底节区出血并破入脑室,予脱水等治疗后急转我院。入院查体:患者神志不清,GCS评分7分。即予脑室穿刺置管引流放出血性脑脊液降低颅压,并予降压、止血、脱水、抗感染、防止脑血管痉挛、减轻脑水肿、纠正电解质紊乱及营养支持等系统治疗。第二天出现发热,胃管引出多量咖啡色液体;考虑合并消化道出血,肾功能不全。第四天拔除脑室引流管后,经腰椎穿刺术放出血性脑脊液,腰穿显示颅内脑脊液压力逐渐升高,第七天脑脊液压力330mmH2O。患者仍神志不清,GCS评分下降至5分,突发呼吸减慢至消失,SaO2 降至53%,BP70/35mmHg,CT示脑室出血较前减少,右侧大脑半球、左侧顶枕叶大面积脑梗塞,脑水肿明显加重。立即行呼吸机机械通气、升压抢救后,SaO2回升至100%,BP110/68mmHg。但患者自主呼吸未恢复,GCS评分3分,查左侧瞳孔直径约2.5mm,右侧瞳孔直径约3.5mm,对光反射迟钝。患者第九天血压迅速下降,血气分析提示碱中毒,I型呼衰,经治疗患者症状未缓解,死亡。死亡诊断:自发性脑出血(右基底节),脑疝形成,重度子痫前期,剖宫产术后。
病例3. 患者,女,32岁,G2P1,因“停经35周,头痛、呕吐伴上腹痛7小时”由外院转入院。产前无产检。院外BP200/110mmHg,尿蛋白+++,肉眼血尿,肝酶升高,血小板降低,予解痉、降压、镇静及激素治疗急转我院。入院查体:表情淡漠, Bp178/88mmHg,剑突下压痛(+),肝区叩痛可疑,胎心音规律。1小时后患者觉头痛加重,烦躁,予安定镇静后,患者嗜睡状,渐呈浅昏迷状态。查PLT进行性下降,肝酶、胆红素系均明显升高,眼底乳头水肿、视盘边缘较多放射状浅层出血,B超大量腹水、胎盘早剥,MR提示两侧额、颞、顶、枕叶大脑皮层、两侧基底节出血、脑室系统大量积血,考虑为静脉窦血栓形成所致。予输注血小板,并在气管插管全麻下行剖宫产。术中腹水1000ml ,娩出一活男婴,Apgar评分3-5-7分,体重230Og,胎盘1/3剥离。术后即行脑室穿刺置管引流术降低颅压,引出血液15ml。患者处于深昏迷状态,GCS评分3分,对光反射消失,气管插管加压给氧,加强脱水,促宫缩、降压、抗感染、制酸护胃、护肾、护肝降酶等治疗。查Hb、Plt、Fbg进行性下降,凝血时间延长,肝酶、总胆红素、直间胆红素进一步升高,肾功能恶化,考虑患者溶血严重,多器官功能损害加重,患者家属签字放弃治疗,死亡。死亡诊断:重度子痫前期; Hellp综合征;脑血管意外; DIC。
 、
2 讨论
21 发病机制 妊高征的基本病理变化是全身小动脉痉挛,凝血激活导致的缺血缺氧可累及全身所有器官1,妊娠期高血压患者血管痉挛,血管壁受损,管壁类纤维蛋白物质沉积,毛细血管通透性增加,受损的血管壁在血压骤升 (平均动脉压≥140mmHs)时,可破裂出血。S1ive2认为妊高征患者的血管壁对压力性扩张的耐受阈较低,容易导致血管性损害,引起血管破裂和灶性出血。产后因血容量、血凝状态、血管壁及激素水平有所改变,故也是脑出血的危险阶段3 。脑出血为脑实质出血,出血来自脑内动脉、静脉或毛细血管,以深部交通支小动脉出血最为多见4
2.2 诊断要点 早期出现的一般脑部症状:头昏、头痛、眼花、恶心等易与先兆子痫相混淆,造成诊断上的困难,3病例均有上述症状。但先兆子痫通常不会出现明显的神经定位体征,若在上述一般脑部症状的基础上出现不同程度的意识改变、偏瘫、颈项抵抗、瞳孔不等或其他神经定位体征时,要考虑妊娠并发颅内病变。尽早行CT或MR检查,以早期明确诊断,且可以显示病变的部位,范围、形态及与临近组织的关系,以及病变的性质,指导治疗,争取良好预后,避免病情加重,脑出血增多,破入脑室,甚至形成脑疝,增加孕产妇死亡率。
2.3 鉴别诊断 并发脑出血的病例常有下列前驱症状,发病前数小时或天,有头痛、晕厥、眩晕、视力障碍,与先兆子痫症状极为相似。在治疗过程中应用镇静剂出现嗜睡状态易掩盖病情。本资料中病例3在应用安定后发生脑出血,由于病情被掩盖.未能及时做出诊断。两者的鉴别要点是:① 子痫发作时表现为反复、间歇、强直性抽搐及昏迷,腰穿无血性脑脊液。而先兆子痫或子痫并发脑出血时,意识丧失急而深.病人迅速进入昏迷状态,并伴大小便失禁,鼾声大,同时肢体瘫痪,病理征阳性。② 一般子痫发作时双侧瞳孔散大,应用大量镇静剂后瞳孔缩小。而并发脑出血意外则双侧瞳孔不对称,一侧明显散大。③ 头颅CT 扫描:子痫病人一般无明显异常,并发脑出血后脑实质内可见高密度病灶。
2.4 治疗措施 先兆子痫或子痫合并脑出血,严重威胁着孕产妇及胎儿的生命,脑实质出血并破入脑室是一种较常见的临床类型,其死亡率高达42.6% 一83.3% ,特别是并发有脑积水或有脑疝形成的病人,内科保守治疗,死亡率几乎100%5。且新生儿死亡率极高,3病例中仅1婴存活。故一旦明确诊断,产科、神经外科、麻醉科、ICU的合作,及时合理的治疗。只要具备手术指征和条件时,及时终止妊娠,且均行剖宫产术。去除病因病因后,可有效控制血压,病情好转。对于脑出血大于30ml、有颅内高压危象以及发生脑疝时,应在出血6小时内手术,手术的目的在于清除血肿,降低颅内压,防止或减轻血肿对脑组织的继发损害,降低死亡率和致残率5。且对此类病人,脱水治疗是关键,需适当、合理的应用脱水药,防治脑疝。而解痉药物硫酸镁中镁离子使血管内皮合成前列腺素增多,血管扩张,可消除脑水肿,制止抽搐,且对宫缩及胎儿均无不良影响。
2.5 预防 良好的产前检查,及早发现妊娠期高血压疾病的好发因素及早期表现,并阻止其向重症发展,防止子痫的发生,以保障母儿健康,这些是最好的三级预防。本文3例均未行产前检查,就诊时病情已相当严重。因此,应对育龄期妇女以及社会成员进行健康教育,使其了解妊高征的本质和对母婴的危害,促使孕妇自觉地从妊娠早期就进行定期产前检查.并有针对性地进行指导,尤其对易发生妊高征高危人群应进行筛选,分类管理,定期检查体重、血压及尿蛋白.并积极处理妊娠期高血压疾病。对已是重度子痫前期的病人,应入院,绝对卧床休息,吸氧、镇静、降低颅内压、预防脑疝、保护脑组织,视病情适时终止妊娠。
参考文献
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